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「原因と結果」の経済学
【第11回】 2017年4月7日
著者・コラム紹介バックナンバー
中室牧子、津川友介

医療費の自己負担割合を高くすると
人々の健康状態はどうなるのか

高齢化の影響で日本の医療費は年々高くなっており、近年、社会問題化になっている。この問題に対処する方法の1つとして、自己負担割合が低い高齢者に対して、優遇をやめて自己負担割合を若年者と同じレベルまで上げるべきという意見がある。その一方で、病気を持っていたり体の弱っている高齢者の自己負担割合を高くすることは、高齢者の健康にとってマイナスの影響があるのではないかと危惧する声も聞かれる。

どちらの意見が正しいのだろうか。『「原因と結果」の経済学』 の著者である中室牧子氏、津川友介氏によると、「この問題に白黒つけた研究が海外ではすでに存在している」という。詳細を聞いた。

医療費の自己負担割合が増えると
「健康」はどうなるか?

(写真はイメージです)

 日本では近年、医療費増大が社会問題となっている。2015年に日本が世界3位の高医療費国(対GDP比)になったというニュースを見て驚いた人も多いだろう。

 2017年2月現在、日本の医療費は、70歳未満は3割自己負担なのに対して、70~74歳が2割負担、75歳以上が1割負担(ともに現役並み所得者は3割)となっており、高齢者のほうが自己負担割合が低くなっている。

 高齢者の自己負担割合がゼロだった1973~1983年と比べたら世代間の差は小さくなっているものの、依然として若年層が覚える不公平感は強い。

 医療費高騰に対する危機感は日に日に強くなっている。これを受けて、高齢者の医療費の自己負担割合を引き上げるべきではないかという議論が盛んになっている。

 自己負担割合を引き上げることで、軽症にもかかわらず頻繁に病院に通うという「コンビニ受診」を抑制し、医療費を削減できるのではと期待されている。

 しかしその一方で、自己負担割合が高くなると、高齢者は支出を抑えるために病院に行くことを控えてしまうかもしれない。そうすると、病気の早期治療を逃し、高齢者の健康状態に悪影響を与えてしまうのではという懸念もある。もしそうであれば、発見が遅くなってから治療が開始されるので、医療費自体も逆に高くなってしまうという可能性もある。

 もし高齢者の健康状態に悪影響がないのであれば、自己負担割合を引き上げることで医療費を抑制するというのは合理的だ。しかし、悪影響があるのであれば、慎重に検討されるべきだろう。実際にはどちらなのだろうか。

 実はこの問いに答えを出した研究が存在している。それが「ランド医療保険実験」である。

 ハーバード大学の医療経済学者ジョセフ・ニューハウスらが、アメリカを代表するシンクタンクの1つであるランド研究所に勤務していたときに行った研究である。

 アメリカの6市に住む2750世帯を対象に1971~1986年に実施された。現在の価値で3億ドル(約300億円)もの研究費を使った壮大な実験である。

 この研究のためだけに民間医療保険会社が設立され、研究の対象者は無料で医療保険に加入することができた。ただし、彼らはランダムに自己負担割合の異なる次の4つのグループに割り付けられた(ランダム化比較試験第3回を参照)。

  • グループ1 自己負担割合ゼロプラン
  • グループ2 自己負担割合25%プラン
  • グループ3 自己負担割合50%プラン
  • グループ4 自己負担割合95%プラン

 自己負担割合がゼロのグループ1(「介入群」と呼ぶ)と、自己負担割合があるグループ2~4(「対照群」と呼ぶ)にランダムに割り付けることによって、対象者は自己負担割合の有無を自分の意思で選択できなくなる。

 その結果、健康状態に影響を与えそうなほかの要素が似たもの同士になり、両者は「比較可能」になるのである。

 この状態で、健康状態の差を取れば、「医療費の自己負担割合」と「健康状態」の因果関係を明らかにすることができるというわけである。

ランド医療保険実験の結果

 早速、ランド医療保険実験の結果を見てみよう。まずは各グループがどれくらい医療費を使っただろうか。図表1のとおり、グループ1(自己負担割合ゼロ)の医療費が圧倒的に高い。

 特にグループ4(自己負担割合95%)と比較すると、約30%もの差があった。つまり、医療費の自己負担割合が高くなれば、国全体で支払う医療費は減少すると考えられる。この研究の結果、医療費の自己負担額が10%上昇すると、住民が使用する医療費は約3%低くなることが明らかになった。

 「コンビニ受診」についてはどうだろうか。図表2のとおり、同じくグループ1(自己負担割合ゼロ)とグループ4(自己負担割合95%)には外来受診回数に約30%もの差があった。

 つまり、医療費の自己負担割合が高くなると、人々は病院を受診したり入院したりする回数を減らすということがわかる。

自己負担割合を高くしても
貧困層以外の健康状態は変わらない

 ここまでは特に驚くに値しない。しかし、このランド医療保険実験が明らかにしたことはこれにとどまらない。なんと、医療費の自己負担割合と人々の健康状態のあいだには因果関係がないことを明らかにしたのだ。

 高血圧症などの30項目の健康指標において、グループ1(自己負担割合ゼロ)とグループ2~4とのあいだには、統計的に有意な差は見られなかった(「統計的に有意な差」が見られないというのは、その差は偶然の範囲で説明できる差ということである)。

 つまり、医療費の自己負担割合が高くなっても、人々の健康状態の悪化にはつながらない。むしろ、医療費の自己負担割合の増加はコンビニ受診を防ぎ、国全体の医療費の抑制につながることが示されたのだ。

 しかし、注意すべきこともある。所得が低く健康状態の悪い人々に限ってみると、自己負担割合の増加は健康状態を悪化させることが確認されている。

 つまり、自己負担割合を上げることは、総じて見れば健康状態に悪影響はないものの、貧困層の健康状態に悪影響を及ぼすと考えられる。

 これはもちろんアメリカで行われた研究である。日本ではどうだろうか?日本ではもちろんこのような大規模な実験が行われたことはない。

 しかし、サイモンフレーザー大学の重岡仁氏が日本のデータを用いて行った観察研究 の結果によると、日本においてもやはり、自己負担割合が上昇しても死亡率には変化がないことが明らかになっている。

 財源は限られているので、医療費を抑制するために高齢者の自己負担割合を高くするというのは当然検討されるべき政策である。そして過去の研究結果から、自己負担割合の引き上げは、経済的に比較的余裕のある高齢者に関しては健康上のデメリットはないことが明らかになっている。

 その一方で、貧困層に限って言えば健康状態に悪影響があると考えられるため、医療費の自己負担割合を引き上げることが検討される場合には、経済的に余裕のない人たちに限って自己負担割合は無料にしたり、低く抑えるなどの手厚いセイフティーネットを維持する仕組みが必要であると考えられる。

参考文献
「日本の医療費は高額 新基準で世界3位─対GDP、OECDまとめ」『日本経済新聞電子版ニュース』2016年8月21日
http://www.nikkei.com/article/DGXLASFS18H1I_Y6A810C1SHA000/
Manning, W. G., Newhouse, J. P., Duan, N., Keeler, E. B., Leibowitz, A. and Marquis, M. S. (1987) Health Insurance and the Demand for Medical Care: Evidence from a Randomized Experiment, American Economic Review, 77 (3), 251-277.
Shigeoka, H. (2014) The Effect of Patient Cost Sharing on Utilization, Health, and Risk Protection, American Economic Review, 104 (7), 2152-84.
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中室牧子(なかむろ・まきこ)

慶應義塾大学 総合政策学部 准教授
慶應義塾大学環境情報学部卒業後、日本銀行、世界銀行、東北大学を経て現職。コロンビア大学公共政策大学院にてMPA(公共政策学修士号)、コロンビア大学で教育経済学のPh.D.取得。専門は教育経済学。著書にビジネス書大賞2016準大賞を受賞し、発行部数30万部を突破した『「学力」の経済学 』(ディスカヴァー・トゥエンティワン)。

津川友介(つがわ・ゆうすけ)

ハーバード公衆衛生大学院 リサーチアソシエイト
東北大学医学部卒業後、聖路加国際病院、ベス・イスラエル・ディーコネス・メディカル・センター(ハーバード大学医学部付属病院)、世界銀行を経て現職。ハーバード公衆衛生大学院にてMPH(公衆衛生学修士号)、ハーバード大学で医療政策学のPh.D.取得。専門は医療政策学、医療経済学。ブログ「医療政策学×医療経済学 」で医療に関するエビデンスを発信している。


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