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高額療養費制度があるなら、治療費が高くても安心、そう思う人は多いだろう。2026年8月には、長期療養者の負担を抑えるため、新たに年間上限も導入された。ところが、それでも制度の救済からこぼれ落ちる患者がいる。たとえば、年収500万円の世帯で、隔月7万5000円を何年も払い続けるケースがそれだ。なぜ、こんな「制度の谷間」が残るのか。医療経済学が専門の五十嵐中東京大学特任准教授（当時）へのインタビューから、長期治療を支えきれない制度の仕組みを読み解く。※本稿は、ジャーナリストの西村 章『高額療養費制度』（集英社）の一部を抜粋・編集したものです。
高額療養費制度があっても
隔月7万5000円を払い続ける
まず、2026年8月に年間上限が導入される前の制度で、長期療養者にどのような負担が生じていたのかを見てみよう。
たとえば、旧制度では、年収370万～770万円の場合は自己負担上限額が約8万円なので、1カ月で使用する生物学的製剤やJAK阻害剤（編集部注／免疫細胞の内部で炎症や過剰な免疫を抑える薬。関節リウマチ、アトピー性皮膚炎、円形脱毛症、潰瘍性大腸炎などの治療に広く使われている）が仮に30万円だとしても、自分の支払う金額は薬剤費の3割（9万円）ではなく、自己負担上限額（8万円）ですむ。さらに、12カ月以内にこの上限額（8万円）の支払いが3回あれば、4回目以降は「多数回該当（編集部注／高額療養費制度の1カ月あたり自己負担上限額が直近12カ月で3回上限に達した場合、4回目以降はさらに低い上限額が適用される）」が適用されて、以後の毎月自己負担額はさらに低い4万4400円に抑えられる。
窓口負担3割が適用されるなら9万円だった支払い額が、高額療養費制度の自己負担上限額である8万円に抑えられ、さらに多数回該当が適用されることで4万4400円にまで低くなることで、支払い額は1カ月あたり5万円近く圧縮されているのだから、高額な治療を続ける患者にとっては非常にありがたい制度だ。
だが、投与する生物学的製剤やJAK阻害剤がたとえば1カ月あたり25万円だった場合は、いったいどうなるだろう。
