この5つのルールで病院や診療所に支払った窓口負担額を積み上げていき、所得に応じた限度額を超えると高額療養費は適用される。

 つまり、高額療養費は「ひとりの人」が「1ヵ月」に「ひとつの医療機関」に支払った自己負担額で計算するのが原則となっている。

 だが、なかには「がんの治療をしているときに、運悪く骨折した」などで、ひとりの人が同時期に複数の診療科にかかることもある。また、「夫婦で一緒に事故にあって、医療費がかかった」など、ひとり分では高額療養費の限度額まで届かないけれど、それなりに医療費がかかって大変ということもある。

「世帯合算」は、こうした事情を考慮して作られた制度で、世帯単位で医療費の負担を軽減してあげようというもの。70歳未満の人の場合は、それぞれの人が負担した医療費の自己負担額が2万1000円以上で、決められた高額療養費の限度額を超えた場合に世帯合算が適用される。

◆世帯合算できるのは?(70歳未満の場合)

・ひとつの医療機関で支払った自己負担額が2万1000円以上
・自己負担した医療費の合計が、高額療養費の限度額を超えている
・同じ健康保険に加入している人の自己負担であること

 たとえば、がんの治療をして月7万5000円(医療費の総額は25万円)を自己負担した同じ月に、事故にあって骨折をしてB診療所でも月4万5000円(医療費の総額は15万円)を支払ったケースで計算してみよう。

 70歳未満で、年収370万~770万円の人の高額療養費の限度額は、【8万100円+(医療費-26万7000円)×1%】なので、A病院、B診療所、それぞれの医療機関ごとに支払った医療費では限度額まで届かず、高額療養費の適用は受けられない。

 だが、2つの医療機関に支払った自己負担額の合計は12万円で、医療費の総額は40万円。それぞれの支払いが2万1000円は超え、合計は高額療養費の限度額も超えている。