所得区分を確認するための
限度額適用認定証が不要に
病院や診療所を受診するときは、年齢に応じて、かかった医療費の1～3割を窓口で負担する。たとえば、70歳未満の人で、医療費が5000円だった場合は、3割の1500円が自己負担額だ。では、医療費が100万円かかったら、30万円を自己負担するのかというと、そのような心配はない。
健康保険には、1カ月に患者が自己負担する医療費に上限額を設定することで、医療費が家計の過度な負担にならないように配慮した「高額療養費」という制度が設けられているからだ。
この制度のおかげで、医療費が高額になっても、患者の自己負担額が際限なく増えるということはない。所得に応じて、一定の範囲内に収まるようになっている。
高額療養費の限度額は、70歳を境に2つの制度に分かれており、いずれも所得に応じて決められている。ここでは、70歳未満の制度を例に考えてみよう。
現在、70歳未満の人の高額療養費の限度額は、所得に応じて次の5段階に分類されている。
たとえば、年収500万円の場合は、所得区分が「ウ」になるので、患者の自己負担限度額は【8万100円＋（医療費－26万7000円）×1％】。1カ月の医療費が100万円だった場合は、【8万100円＋（100万円－26万7000円）×1％＝8万7430円】。医療費が100万円かかっても、患者が負担するのは9万円程度でよいということになる。
だが、医療機関は、患者がどの所得区分の人なのかは分からない。そのため、以前は、いったん1～3割を負担した後で、患者自身が健康保険組合に高額療養費の還付申請をして、限度額を超えた部分を取り戻す手続きが必要だった。
この方法だと、いずれお金は戻るが、一時的にせよ、医療費の3割分を用意しなければならない。がんの治療などで、継続的に高額な治療費がかかっている人にとっては、かなりの負担となっていた。
そこで作られたのが、高額療養費の所得区分を証明する「限度額適用認定証」だ。これを医療機関の窓口に提示すると、高額な医療費がかかった場合は、窓口で支払うのは医療費の1～3割ではなく、最初から所得に応じた高額療養費の限度額まで支払えばよくなる。後で健康保険組合に払い戻し手続きをする必要もなく、家計からの持ち出しも減らせるようになったのだ。
ただし、限度額適用認定証は、健康保険証のように自動的に発行されるものではない。日常的な医療を受けるときは必要ないので、継続して高額な医療費がかかっている人や、入院や手術をすることが分かっている人が、自分で健康保険組合に申請して発行してもらうものだ。有効期限は原則的に1年間で、長期療養中の人などは、期限が切れる前に更新する必要がある。
だが、マイナ保険証に対応している医療機関では、限度額適用認定証がなくても、高額療養費の適用が受けられるようになったのだ。
