まだまだ知られていない高額療養費
世帯合算で家族みんなの医療費を減らす裏ワザ

　「健康保険に、こんなに充実した保障があるなんて知らなかった」「入院したらどれくらいお金がかかるか心配だったけど、高額療養費を知って安心した」

　高額療養費について取り上げた本コラムの第1回には、多くの方から反響をいただいた。健康保険には、患者が支払う自己負担額に上限を設けて、医療費が高額になっても極端に個人の負担が増えないように配慮した高額療養費という制度がある。このおかげで、健康保険を使えば際限なく医療費がかかる心配はないのだが、前回の反響を見てまだまだこうした保障を知らない人は多いと実感した。

　そこで、今回は高額療養費の裏ワザとして、知っておきたい「世帯合算」について紹介する。

ひとり月2万1000円を超えると
家族の医療費を合算して申請できる

　通常、医療機関の窓口では、患者はかかった医療費全体の3割（70歳未満、以下同）を負担する。たとえば、医療費が1万円の場合、自己負担するのは3000円だ。しかし、1ヵ月（毎月1日～末日までの歴月単位）に支払う自己負担額には、所得や年齢に応じた上限が決められており、限度額を超えた分については払い戻しを受けられる。

　限度額は所得に応じて3段階に分かれているが、たとえば一般的な所得の人（月収53万円未満、自営業は基礎控除後の総所得金額が600万円以下）の場合は、【8万100円＋（医療費－26万7000円）×1％】。つまり、3割を負担しなければならないのは医療費が26万7000円までで、それを超えた分については1％だけ支払えばよいというわけだ。

　ただし、高額療養費の対象になるかどうかは、その月に支払った自己負担額を合計してみないことには分からない。そのため、医療機関の窓口ではとりあえず患者にかかった医療費の3割を支払ってもらい、その合計が限度額を超えた場合に差額を払い戻す仕組みをとっている。たとえば、医療費の合計が100万円だった場合、医療機関の窓口では合計30万円を支払うことになるが、上記の計算式に当てはめると自己負担限度額は8万7430円なので、差額の21万2570円はあとから払い戻される。

　この高額療養費の払い戻しを受けられるのは、原則的には1ヵ月に、ひとりの人が、同一医療機関に支払った自己負担額の合計が8万100円を超えた場合ということになっている。ただし、高額療養費には「世帯合算」という特例があり、1ヵ月の自己負担額が2万1000円（家族が全員70歳未満）を超えた人が家族の中に複数いる場合は、その医療費を合計して申請できることになっている。