限度額適用認定証の普及で
高額療養費の申請漏れは減ったが…

 高額療養費は、患者が病院や診療所で支払う医療費の自己負担分に上限を設けることで、医療費が家計に過度な負担にならないように配慮した健康保険の制度。対象となる医療費(自己負担額)は、保険適用の医療費だ。会社員の健康保険、自営業者の国民健康保険にも、75歳以上の人が加入する後期高齢者医療制度、いずれの制度にも設けられている。

 通常、医療機関の窓口では、年齢や所得に応じて、かかった医療費の1~3割を自己負担する。だが、入院や手術をして医療費そのものが高額になると、1~3割といえども大きな負担になる。そこで、福祉元年と呼ばれた1973年に導入されたのが高額療養費だ。

 たとえば、70歳未満の人の場合、自己負担割合は3割なので、医療費が100万円かかると、窓口負担は30万円。これだと、かなりの負担感があるが、自己負担額が一定額を超えると高額療養費が適用される。

 70歳未満の人の高額療養費の限度額は、所得に応じて5段階に分類されているが、年収500万円の人は【8万100円+(医療費-26万7000円)×1%】となっている。この計算式に当てはめると、医療費が100万円だった場合は、8万7430円が患者が支払う自己負担額ということになる。

 以前は、医療機関の窓口で、いったん3割(ここでは30万円)を支払ったあと、自分で健康保険に申請して、限度額(8万7430円)を超えた分(21万2570円)を払い戻してもらう手続きが必要だった。だが、現在は健康保険組合で発行してもらった限度額適用認定証を医療機関の窓口に提示すれば、払い戻し手続きをする必要はなく、窓口では、高額療養費が適用された限度額を支払えばよくなっている。

 限度額適用認定証の普及によって、高額療養費の請求漏れは減っているが、突然の病気やケガで入院して退院までに認定証を用意できないこともある。その場合は、従前のように、高額療養費の還付手続きが必要になる。

 大企業の従業員が加入する健保組合のなかには、自動的に高額療養費の手続きをしてくれるところもあるが、国の制度は原則的には申告主義で、自分で申請しなければ返還してもらうことはできない(ただし、75歳以上の後期高齢者医療制度は、一度、高額療養費の手続きをすると、2回目以降は自動的に還付手続きをしてくれる)。

 この高額療養費で払い戻されるお金は、確定申告の医療費控除の還付金とは比べ物にならないほど大きな金額になることがある。

 大きな病気やケガで入院したのに、「限度額適用認定証を提示せず、高額療養費の手続きもしていない」という人は、加入している健康保険で高額療養費の手続きを済ませるようにしたい。とくに気を付けたいのが、「世帯合算」の対象になった場合だ。