高額療養費は、以前は1~3割の自己負担分を支払ったあとで、健康保険組合に申請して、限度額を超えた分のお金を払い戻してもらう手続きが必要だった。これは、医療機関では患者の高額療養費の限度額が分からなかったためだが、現在は、所得区分を証明する「限度額適用認定証」を提示すると、高額療養費の払い戻し手続きをしなくても、最初から窓口で支払う金額が限度額まででよい(「限度額適用認定証」は、加入している健康保険組合で発行してもらえる)。

 また、70歳以上の人は、健康保険証や高齢受給者証を見れば所得区分が分かるので、医療機関では自動的に高額療養費を適用してくれる(ただし、現役並み所得のI、IIの人は限度額適用認定証が必要)。

 これらの措置のおかげで、一郎さんと太郎さんが支払ったのは高額療養費の限度額までで、それぞれの自己負担額は、一郎さんが8万3430円で、太郎さんが5万7600円だ。

 愛子さんと花子さんの自己負担分は、高額療養費に届いていないので、通常通り、愛子さんが窓口で支払ったのは3割の1万5000円。自己負担割合1割の花子さんは、内科で1万6000円、整形外科で1万円を支払った。

 合計すると、この1ヵ月で4人が自己負担したのは18万2030円になった。

山田家では世帯合算で
約5万円を取り戻せる!

 前述したように、世帯合算は家族の医療費をまとめて高額療養費の計算することで、医療費の負担をさらに引き下げられる仕組みだが、1つの世帯に70歳未満の人と70歳以上の人が混在する場合は、次の手順に沿って計算する。

(1)70歳以上の人が、複数の医療機関に通院して支払った自己負担額を個人単位で合計し、通院の高額療養費の限度額を超えていた場合は払い戻される。

(2)世帯のなかで、70歳以上の人の入院の自己負担分と、(1)で払い戻されなかった自己負担額を合計。70歳以上の世帯の高額療養費の限度額を超えた分が払い戻される。

(3)70歳未満の人の自己負担分と、(2)で払い戻されなかった自己負担額を合計し、世帯全体の上限額(70歳未満の人の高額療養費の限度額がそれにあたる)を超えた分が払い戻される。

 この手順に沿って、山田さんの世帯合算による還付金を計算してみよう。